QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

(Confidentiel – à remplir avant la séance)

Ce questionnaire a pour but de mieux connaître votre état de santé général. Il me permettra de personnaliser les soins en tenant compte de vos besoins, de vos objectifs et de vos éventuelles limites.

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INFORMATIONS PERSONNELLES

Prénom *

Nom *

E-mail *

Année de naissance *

Téléphone *

Adresse complète

ÉTAT DE SANTÉ GÉNÉRALE

1. Souffrez-vous de problèmes de santé ? *

Si oui, lesquels ?

2. Avez-vous eu une blessure ou une opération au cours des 6 derniers mois ? *

Si oui, laquelle ?

3. Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte ? *

mois ? Santé

4. Souffrez-vous d’hyper ou hypothyroïdie ? *

5. Souffrez-vous de troubles psychiatriques ? *

CONTRE-INDICATIONS AU DRAINAGE LYMPHATIQUE

Veuillez cocher si vous êtes concerné(e) : *

Thrombose / Embolie
Maladie infectieuse
Hernie
Ostéoporose
Varices
Fracture
Cancer (à vérifier avec un avis médical)

AUTRES CONSIDÉRATIONS

6. Avez-vous des problèmes de peau ? *

Si oui, lesquels ?

7. Avez-vous des douleurs physiques ? *

Si oui, lesquelles ?

8. Y a-t-il autre chose que vous pensez utile de mentionner ? (maladie chronique, traitements médicamenteux, etc.) *

Si oui, précisez :

9. Avez-vous des attentes particulières pour cette séance ? *

Si oui, lesquelles ?

10. Avez-vous déjà reçu un soin énergétique ou un drainage ? *

ÉVALUATIONS PERSONNELLES

Santé physique *

Santé émotionnelle *

Déclaration *

Je confirme avoir été informé-e de la nature du soin proposé, de ses éventuels effets et contre-indications. Je consens librement à recevoir ce soin et assume l’entière responsabilité en cas de réaction ou d’incident.

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